"שמיר": לייזר חדשני להורדת לחץ תוך עיני בחולי גלאוקומה

ניתוח חדשני להורדת לחץ תוך עיני, באמצעות מכשיר ELIOS המתקדם, בוצע בשבוע שעבר בטכנולוגיית excimer laser trabeculoplasty – ELT במחלקת עיניים במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) בחמישה חולי גלאוקומה. באמצעות הלייזר מבצעים עשרה נקבים מיקרוסקופיים בזווית העין ובכך מגבירים את קצב ניקוז הלחץ מן העין.

ד"ר גיל פרץ, מנהל תחום הגלאוקומה במחלקת עיניים ב"שמיר", שביצע את הפרוצדורה, מסביר כי "יתרונותיו של ניתוח מסוג זה הם משך ניתוח קצר מאוד, פרופיל בטיחותי מצוין, יעילות, ללא צורך בהשארת צינורית בזווית העין".

לדברי ד"ר פרץ, בניתוח מסוג minimally invasive glaucoma surgery - MIGS, להורדת הלחץ התוך עיני במטופלי גלאוקומה, נעשה שימוש בלייזר אקסימר (לייזר של ניתוחי רפרקציה) כדי לבצע חורים מיקרוסקופיים בטרבקולר משוורק (trabecular meshwork) והקיר הפנימי של תעלת schlem. מיקום ביצוע הפעולה הוא בזווית העין – האזור האחראי על ניקוז הלחץ התוך עיני החוצה מן העין.

הלייזר הינו באורך גל של 308 ננומטר ויוצר עד עשרה נקבים של 200 מיקרון ובעומק של 20 מיקרון. האבלציה בעוצמה של 1.3 מיליג'אול ולמשך 80 ננושניות ולא גורמת לנזק תרמי משמעותי (אבלציה "קרה"). מחקרים הראו כי אין נדידה של פיברובלסטים לאזור האבלציה, ולכן לא נוצרת צלקת בעקבות הניתוח. "זאת", אומר ד"ר פרץ, "בשונה מניתוחי זווית אחרים או לייזרים מסוג יאג, שם תהליך ההצטלקות והנזק התרמי משמעותיים יותר ומורידים את היעילות הניתוחית". את ניתוח ה-ELT ניתן לבצע כניתוח בודד או בשילוב עם ניתוח קטרקט.

ד"ר פרץ מציין את מחקרו של riesen, שהתפרסם ב-Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology (2022) ובו נבדקה יעילות ובטיחות ה-ELT כאשר מטופלים עברו פרוצדורה משולבת של הסרת ירוד ו-ELT. נכללו 161 עיניים. לאחר שמונה שנים, שיעור המטופלים שחוו ירידה של הלחץ מתחת ל-21 היה 50.2%. לא היו סיבוכים משמעותיים לפעולה. הלחץ הממוצע יריד באופן משמעותי סטטיסטית מ- 19.3 ל-15.4 מ"מ כספית לאחר שמונה שנים, כלומר ב-20%. החולים צרכו פחות תרופות להורדת לחץ תוך עיני באופן משמעותי עד ארבע שנים מהניתוח ורק 25.5% מהמטופלים נזקקו לניתוח גלאוקומה נוסף במהלך המעקב.

בסקירה שהתפרסמה ב-eye and visionי(2020) סקרו Durr ו-Ahmed את כל המאמרים הרלבנטיים עד לאותה תקופה בנוגע ל-ELT. נסקרו 64 מאמרים ונכללו לבסוף שמונה, מהם עלתה ירידה של בין 20% ל-40% בלחץ תוך עיני בנקודות זמן שונות, ובעיקר ירידה בכמות הטיפות לטיפול בגלאוקומה עם מעט מאוד סיבוכים. "מדובר בעיניים שלא עבורו הפסקה של הטיפול הטיפתי הקיים טרם הניתוח", אומר ד"ר פרץ, "ועל כן ייתכן שהאפקט של ה-ELT יכול היה להיות גדול יותר אם היו מפסיקים את הטיפות הקיימות והיו מתחילים מלחץ תוך עיני גבוה יותר. תוצאות אלו הן טובות לפחות או יותר טובות מניתוחי MIGS אחרים או לייזר SLT".

ד"ר פרץ מוסיף: "ניתוחי MIGS אחרים עושים שימוש בצינוריות זעירות כדי ליצור את המעקף או לחלופין בטכניקה של חיתוך אזור הזווית. יתרונו של ה-ELT עליהם הינו בראש ובראשונה, שאינו משאיר צינורית בעין ובכך יורד הסיכון של פגיעה בקרנית לאורך זמן. כמו כן, בזכות האבלציה הקרה ב-ELT, הנזק התרמי וההצטלקות קטנים מאוד בהשוואה לניתוחים אשר בהם חותכים או קורעים את אזור הזווית. משך הניתוח קצר מאוד - סביב 5-10 דקות במידה שמבוצע כניתוח בודד ואף פחות מכך כאשר אנו מבצעים ממילא ניתוח קטרקט".

עם זאת, אומר ד"ר פרץ כי "עדיין, הניתוח אינו בר השוואה במידת היעלות לניתוחי פילטרציה קלאסיים כמו טרבקולקטומיה, כיון שידוע שניתוחי זווית מוגבלים במידת הלחץ שניתן להוריד על רקע הלחץ בוורידים האפיסקלרלים אשר אליהם מתנקזת תעלת SHCLEM. מצד שני, פרופיל הבטיחות של ה-ELT טוב יותר, עם פחות היפוטוניות. הסיבוכים הנפוצים ביותר ב-ELT הם דימום זמני קל".

המועמדים לפרוצדורה זו הם מטופלים אשר נדרשת עבורם הורדת לחץ מתונה; מטופלים אשר סובלים מתופעות לוואי קשות בעקבות טיפול בטיפות לגלאוקומה; מטופלים שעוברים ניתוח קטרקט ממילא ומעוניינים לנצל את ההזדמנות לשפר את איכות חייהם על ידי תוספת הניתוח הנ"ל; מטופלים שנדרש עבורם אפקט נוסף של הורדת לחץ, אולם הם חוששים מניתוח גדול כגון טרבקולקטומיה, או שההיענות שלהם לטיפול אינה טובה.