• יו"ר החברה: פרופ' רן בליצר
  • מזכיר וועד החברה: ד"ר יורם וולף
  • גזבר החברה: ד"ר יעקב דרייהר
  • מתאמת פעילות החברה: מלי קושא
מגזין

"לרופאים יש חלק לא מבוטל במגיפת האופיואידים"

רופא המשפחה פרופ' סטפן קרטש מפנה אצבע מאשימה לעבר הרופאים במגיפת ההתמכרות לאופיואידים הגורמת למותם של עשרות אלפי אמריקאים מדי שנה, ומתריס נגד המהלך להפחית או להפסיק כליל לרשום משככי כאבים

בשנים האחרונות מרבה פרופ' סטפן קרטש (Kertesz) מהמחלקה לרפואה מניעתית באוניברסיטה של מדינת אלבמה בברמינגהם, להופיע בתקשורת האמריקאית. הוא מעניק שפע של ראיונות לעיתונות המודפסת ולערוצי הטלוויזיה, מככב בהרצאות TED ודבריו מצוטטים בהרחבה בתחנות רדיו, מופצים על ידי סוכנויות חדשות ומועלים באתרי חדשות באינטרנט ובמדיה החברתית. לא בכדי הוכתרה הפעילות האינטנסיבית והמתמשכת הזאת כ"מסע צלב של איש אחד". המסר המרכזי שלו: "רופאים, היזהרו במעשיכם!". נראה שהוא גם נהנה להתעמת עם מבקריו מהקהילה הרפואית, המתנגדים לעמדתו, חלקם באופן נחרץ, אחרים בקול רפה ומתון.

בהכשרתו פרופ' קרטש הוא רופא משפחה – או במינוח האמריקאי "מומחה ברפואה ראשונית" – אולם מתמקד בכל הנוגע להתמכרות, במיוחד לשימוש בתרופות ומעל לכל במשככי כאב. רבים מהמטופלים שלו הם הומלסים, הוא טורח לציין בראיונות שונים.

פרופ' סטפן קרטש, המחלקה לרפואה מניעתית באוניברסיטת אלבמה בברמינגהם

פרופ' קרטש: "אני תוהה מה עלולות להיות ההשלכות והתוצאות של הפסקת מתן התרופות הללו או הפחתה בהן עבור מטופלים נורמטיביים. תוצאי המהלך הזה לא נבדקו מעולם ואני חושש שיש בכך סכנה של ממש לאותם אנשים"

אבל מה שמייחד את קרטש בן ה-52 מרבים אחרים, זו ההתרסה שלו כנגד הרעיון השולט כיום, במיוחד בארה"ב, שעל מנת לשים קץ ל"משבר האופיואידים" ולהכריע את "המלחמה במגיפת משככי הכאב הנרקוטיים", שהשימוש בהם ותוצאותיהם הגיע למימדים מפלצתיים ומדאיגים מאוד, יש להפחית ובאורח דרסטי וגורף את עצם מתן המרשמים עד כדי להפסיק כליל את הנפקתם. הגישה הזאת השתלטה על הרפואה האמריקאית עד כדי כך שיש אנשים שנוטלים משככי כאב לאורך שנים רבות ואינם מתפרעים במינוני יתר, אולם הרופאים שלהם החלו, באופן אגרסיבי, להפחית בהנפקת המרשמים וכבר היו מקרים שהדבר נעשה בבת אחת.

"שמעתי על הרופאים שאמרו למטופליהם שאינם חשים עוד בנוח לטפל בהם", סיפר פרופ' קרטש באחד מהראיונות שהעניק בחודש שעבר. הוא טוען שיש לא מעט אנשים הנוטלים משככי כאב כבר לאורך שנים רבות וש"התרופות עושות להם רק טוב. אז פשוט צריך לעזוב אותם לנפשם.

"התחלתי לפני כארבע שנים, לשמוע ממטופלים כיצד הרופאים שלהם 'חתכו' באבחה אחת את הנוהל הקבוע של הנפקת מרשמים למשככי כאב חוקיים, כיוון שהרשויות, המעסיקים ומקבלי החלטות פסקו שכך יש לעשות. אני מטיל ספק בגישה הזאת. אני מודאג מכך שמאמצי הקהילה הרפואית מיועדים למעשה להחזרת השליטה שלה על דפוסי הנפקת המרשמים לאחר שנים של היעדר מדיניות ברורה וגישה רשלנית ורופסת בכל הנוגע להנפקת המרשמים למטופלים.

"אמנם הטלת מגבלות של הנפקת מרשמים למשככי כאב למטופלים חדשים יש בה יתרונות ברורים, אבל אני תוהה מה עלולות להיות ההשלכות והתוצאות של הפסקת מתן התרופות הללו או הפחתה בהן עבור מטופלים נורמטיביים. תוצאי המהלך הזה לא נבדקו מעולם ואני חושש שיש בכך סכנה של ממש לאותם אנשים".

פרופ' קרטש מוצג בכל הזדמנות כ"קול מוביל", מנהיגותי, במאבק נגד התמכרויות ובנושא הזה קנה השפעה במיוחד בדרישה להנהגת מדיניות ברורה לגבי הנפקת מרשמים לתרופות בכלל ולשיכוך כאב במיוחד, והוא דורש כל זאת "בשמם ולטובתם של מטופלים והרופאים שלהם".

"אין", הוא שב ואומר, "אפילו אדם אחד או ישות – מוסד, חברה, גוף שלטוני – שניתן להאשים אותו בעלייה המטאורית בתמותה כתוצאה מנטילת אופיואידים, אבל לרופאים יש חלק לא מבוטל במשבר הזה. המשבר הזה משקף ללא כל ספק את השינוי שחל בפרקטיקה הרפואית. הרופאים הנפיקו בקלות הרבה יותר מרשמים ובכך יצרו 'שוק' הולך וגדל של אנשים עם כאב, כאלה שיש להם או אין להם היסטוריה של התמכרות, ולכל אלה יש גישה מהירה, ניכרת יותר, לתרופות אלו".

על פי נתוני ה-CDC, מינוני היתר של משככי כאבים בארה"ב בלבד הביאו בשנת 2017 למותם של יותר מ-47 אלף אמריקאים, כאשר 36% מאלה קיבלו מרשמים מהרופאים שלהם. בשני-שלישים מכלל מקרי המוות עקב מינוני היתר לתרופות וסמים, מעורבים ספציפית משככי כאבים. התמותה ממינוני יתר כוללת בהגדרתה גם שימוש בהרואין וכן באופיואידים סינתטיים כמו פנטניל. שיעור המרשמים לכל אלה עלה כדי פי שישה מאז 1999. על פי מכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב (NIH), בכל 15 דקות נולד בארה"ב תינוק הסובל מתסמונת הגמילה ביילוד (Neonatal abstinence syndrom) לאחר שאמו נטלה במהלך ההריון משככי כאבים.

"מה גרם למצב הזה? מה אנחנו יכולים לעשות כדי להיות בטוחים שאנשים שבאמת נזקקים למשככי כאב נמצאים תחת השגחה טיפולית נכונה ושבה בעת איננו גורמים להם נזקים?" חוזר ומציג פרופ' קרטש את השאלה למאזיניו. יש לציין כי אוניברסיטת אלבמה תרמה משמעותית למאבק כנגד האופיואידים בתחום המחקרי וגם הקליני שליד מיטת החולה ו"כל זאת", כך היא מדגישה בהודעותיה לתקשורת, "במאמץ לתת תשובות לשאלות מטרידות אלו ובכך, מעל לכל, להציל חייהם של יותר בני אדם".

בנתוני ה-CDC גם צוין כי העלייה בהנפקת מרשמים למשככי כאב היתה מתונה ועקבית החל מ-2006 והגיעה לשיאה ב-2012 כאשר בארה"ב בלבד הונפקו יותר מ-255 מיליון מרשמים – שיעור של 81.3 מרשמים ל-100 בני אדם. אמנם בשנים האחרונות חלה ירידה אבל עדיין, באזורים שונים בארה"ב, אפשר גם היום למצוא לפחות מרשם אחד בידי כל אדם. ההערכה: בין 8 מיליון ל-18 מיליון אמריקאים נוטלים אופיואידים עקב כאבים כרוניים.

במסגרת המאבק ב"משבר האופיואידים" החלו כמה בתי ספר לרפואה להנהיג תכנית לימודים בנושא ההתמכרות ובנוסף הם מציעים לרופאים ואחיות בקהילה אימון והכשרה כיצד לטפל במתמכרים. מוצעים תמריצים לצוותי בתי חולים – רופאים, אחים ואחיות, פיזיותרפיסטים ועובדים סוציאליים – לעבור הכשרה בת 15 חודש בתכנית לימודים מיוחדת בתחום רפואת ההתמכרות כאשר המטרה היא להכין טוב יותר את הצוותים להתמודדות עם מטופלים מכורים ולמצוא דרכים לספק להם טיפול נאות כדי להוציאם מאוכלוסיית המכורים, במיוחד כאלה שהחלו להשתמש במה שמוגדר במינוח מכובס "אופיואידים פוגעניים" וסמים אחרים. המטרה היא גם להרחיק אנשים אלה עם טיפול נכון מפנייה לשוק התרופות הלא-חוקיות או המזויפות, המזיקות במיוחד.

למאבק כנגד שימוש יתר במשככי כאב רותמים עתה גורמים שונים גם את קהילת רופאי השיניים.

פרופ' קרטש סיפר כי מה שהביא אותו לצלול לעומק הסוגיה ולהביע דעה מאתגרת ואחרת בהקשר להפסקה גורפת של השימוש במשככי כאבים, "זו התחושה שיש לי אחריות למטופלים שלי. אלה שאומרים שהמהלך האגרסיבי הזה מיועד כדי להגן על אנשים, למעשה גורמים להם לנזק, או יגרמו. יש בהחלט מקום להפעלת שיקול דעת מקצועי, בזהירות רבה, אבל כאשר התביעה היא בגדר הטלת חובה, הבעיות שיצוצו עקב כך רק יגדלו.

פרופ' קרטש: "כולנו מייחלים להתפתחות חיובית לעבר מצב של פחות משככי כאב ופחות מטופלים שנוטלים מינונים גבוהים של אופיואידים, אבל יש לאפשר לרופאים להמשיך לרשום מרשמים לתרופות אלו כאשר קיים הכרח קליני, מבלי שתהיה להם הרגשה שהנפקת מרשמים מסכנת את הקריירה שלהם"

"יש מטופלים שחוו סבל מיותר, אבל כשרופאים חדלו בבת אחת להנפיק להם משככי כאבים כי ראו בכך מהלך לבלימת המשבר, הם הובילו מטופלים אלה עד להתאבדות או לחיפוש תרופות בלתי חוקיות", הוא אומר.

מסיבה זאת הוא דורש בתקיפות שייקבעו הנחיות ברורות, מכוונות לרופאים, כיצד לנהוג על מנת שתהיה לכך השפעה מיטבית על בריאותם של אנשים ומיליונים שסובלים מכאב כרוני ויש לעזור להם.

"כולנו מייחלים שנראה התפתחות חיובית לעבר מצב של פחות משככי כאב ופחות מטופלים שנוטלים מינונים גבוהים של אופיואידים", אומר קרטש, "אבל יש לאפשר לרופאים להמשיך לרשום מרשמים לתרופות אלו כאשר קיים הכרח קליני, מבלי שלרופאים תהיה הרגשה שהנפקת מרשמים מסכנת את הקריירה שלהם".

באחת מהופעותיו סיפר פרופ' קרטש על מטופל בן 63, עם חיי זוגיות יציבים, שעסק בפעילויות שונות כדי להעביר את הזמן. הוא סבל מכאב חמור בצוואר ומלחץ על חוט השדרה במשך למעלה מעשור ונטל מורפין 300 מ"ג ביום – פי יותר משלושה מהמינון המירבי שרופא בארה"ב אמור לרשום (על פי הנחיות "מדיקר"). במסגרת הטיפול שהוצע לו כדי להפחית במינון היתר, נעשתה הפחתה ב-10% אבל המטופל נעשה פחות פעיל, הפגין הפכפכנות בהתנהגותו וחזר והתלונן על התחדשות הסבל מהכאב.

"הגעתי למסקנה שהיתה טעות בעצם ההחלטה על הפחתת המינון. אמרתי למטופל שלי כי לדעתי הוא בסיכון ללא תקנה גם עם המינון החדש, והוא השיב: 'אתה יודע דוקטור, הלוואי שלא היו מעלים את המינון מלכתחילה'".

עלייה משמעותית בשימוש באופיואידים גם בישראל 

"הנושא הזה רלוונטי גם למציאות הישראלית", אומר פרופ' שאולי לב-רן, יו"ר החברה הישראלית לרפואה וטיפול בהתמכרויות מטעם הר"י וסגן מנהל המרכז הרפואי לב השרון. "כבכל תגובת נגד, לעתים המטוטלת נעה חזק מדי לצד השני. הבהלה המוצדקת ממגפת האופיואידים הביאה לזהירות רבה ברישום וייתכן שגם לתגובת נגד חזקה הגובה אף היא מחירים".

פרופ' שאולי לב-רן, סגן מנהל המרכז הרפואי לב השרון, יו"ר החברה הישראלית לרפואה וטיפול בהתמכרויות

פרופ' לב-רן: "בניגוד לתחומים רבים ברפואה, בהם ניתן לקבל מידע על היקף התופעה מתוך גליונות החולים הממוחשבים, במקרה של התמכרויות, ההפרעה לא מקודדת לרוב בתיק החולה שבקופת החולים ועל כן הנתונים שבידינו דלים להכאיב"

אולם, אומר פרופ' לב-רן, "באופן טבעי, אי אפשר לפתור בעיה כה מורכבת באמצעים פשוטים. מגיפת האופיואידים בארה"ב גובה חיים של עשרות אלפים מדי שנה. ממידע שמתקבל בשנים האחרונות נראה שמגמה דומה, גם אם לא באותם מימדים, מתפתחת במדינות מפותחות רבות".

מה הן הסיבות למגיפה?  

"למגיפה סיבות רקע רבות, ביניהן השפעה של חברות התרופות, שבחלק מהמקרים נהגו בשיווק אגרסיבי ובמקרים מסוימים אף תוך כדי העלמת מידע וזאת לשם קידום מכירות של תרופות אופיואידיות, לצד קלות ברישום מצד הרופאים.

"אך לצד זאת חשוב להביא בחשבון סיבות נוספות, ביניהן מודעות הולכת וגוברת למחירים הקשים של כאב כרוני ורצון כן מצד הרופאים להקל על מטופליהם; גם הקושי שלנו כחברה לקבל כאב ואי נחת כחלק מהחיים והתפישה שאלה דברים שיש לגבור עליהם; פירוק הקהילה והתא המשפחתי ועלייה משמעותית בבדידות ובמצוקות נפשיות.

"מצוקה נפשית ומצוקה פיזית נמצאים בממשק מתמיד וקשה להפריד ביניהם – מכאן שגם הבעיות החברתיות והמצוקות הנפשיות תורמות אף הן למגיפת האופיואידים.

"אני מתבונן על קולגות מארה"ב ומישראל משני תחומים שונים ברפואה ועד לחוויות שונות בתכלית – מחד, מומחי הכאב שחשים שנמצאים תחת מתקפה ומתקשים לתת למטופליהם טיפול שהוא נאות בעיניהם; ומאידך מומחים לטיפול בהתמכרויות שלפתחם מגיעים רבבות הסובלים מהתמכרות לאופיואידים ורואים את הנזקים הכבירים. הם חשים שהם נאבקים במגיפה יטרוגנית שהמערכת הרפואית יצרה בעצמה".

כיצד ניתן לדעתך למנוע את התפשטות המגיפה?

"בישראל, התקשורת בין המומחים בין שני התחומים משתפרת. ניתן לראות זאת לדוגמה בפורום כאב והתמכרות, המשלב בהרכבו אנשי מקצוע משני התחומים. אך השיפור איטי. דרושים עוד חיבורים רבים כדי לקדם את המניעה והטיפול בבעיה הקשה הזו".

פרופ' לב-רן: "על המקרים המזוויעים של העלמת מידע בנוגע לנזק הפוטנציאלי של תרופות אופיואידיות למדנו באחרונה כאשר הדוגמה המובהקת היא חברת פרדו, יצרנית האוקסיקונטין. על פי החשדות מדובר בכשל מוסרי ממדרגה ראשונה שהוביל לאחת המגיפות הקשות ביותר במדינות מפותחות כיום"

לדבריו, מערכת הבריאות בישראל מתחילה עתה להתעורר לכך. "לפני כשנתיים הוצאנו, קבוצת מומחים מתחומים רלוונטיים, נייר עמדה מטעם הר"י בנוגע לטיפול בכאב ממושך ממקור לא סרטני. כיום פועלת ועדה נוספת של משרד הבריאות בנושא הזה ועוד אחת מטעם הר"י. שתיהן יפיקו מסקנות וכולי תקווה שנפרסם מכך קווים מנחים לכלל הרופאים בישראל".

פרופ' לב-רן מציין כי בישראל חסרים נתונים מדויקים בנוגע להיקף ההתמכרות לאופיואידים. הדבר קשור לכך שהאחריות הביטוחית לטיפול בהתמכרויות איננה תחת קופות החולים. הטיפולים ניתנים במרכזים ייעודיים של משרד הבריאות או משרד הרווחה.

"מכאן", הוא מסביר, "בניגוד לתחומים רבים ברפואה, בהם ניתן לקבל מידע על היקף התופעה מתוך גליונות החולים הממוחשבים, במקרה של התמכרויות, ההפרעה לא מקודדת לרוב בתיק החולה שבקופת החולים ועל כן הנתונים שבידינו דלים, להכאיב.

"עם זאת, יש נתונים השופכים אור על המצב בישראל. יחד עם שותפיי פרסמתי מחקר, לפיו מתוך מטופלי הכאב הכרוני בישראל לכל הפחות אחד מכל שישה סובל משימוש בעייתי באופיואידים, וזו הגירסה השמרנית ביותר. המספרים עלולים להגיע גם לכדי אחד מתוך כל שניים.

"בנוסף, פורסם לאחרונה על עלייה משמעותית מאוד בשימוש באופיואידים בישראל בשנים האחרונות. מכאן שגם אם אין נתונים חד משמעיים, ניכר שקיימת בעיה גם במחוזותינו".

השפעת חברות התרופות על משבר האופיואידים

פרופ' לב-רן גם התייחס לקשר בין חברות תרופות לבין רופאים ולשיווק תרופות. "ככלל, הקשר הזה הוא מורכב. מחד, ברור שללא פיתוח תרופות חדשות לא נוכל לקדם את הרפואה. ומאידך גיסא, האינטרסים הכלכליים לעתים מובילים לאסונות קשים ביותר ומגפת האופיואידים היא דוגמה מובהקת לכך.

"עם זאת חשוב לציין כי בישראל אין שיווק ישיר של תרופות באמצעי התקשורת. קיימים קווים מנחים ברורים של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית לאופני ההתקשרות עם חברות התרופות, דברים שיכולים להגן על הציבור מפני נזקים אפשריים של שיווק אגרסיבי וישיר.

"על המקרים המזוויעים של העלמת מידע בנוגע לנזק הפוטנציאלי של תרופות אופיואידיות למדנו באחרונה כאשר הדוגמה המובהקת היא חברת פרדו, יצרנית האוקסיקונטין. אלא שקשה יותר להשתלט על כך בעזרת הרגולציות שהזכרתי. במקרה זה מדובר, בין היתר, בחשדות להסתרה מכוונת של מידע, כך שקווים מנחים לרופאים וגורמי שיווק לא מספקים את פתרון הבעיה. על פי החשדות מדובר בכשל מוסרי ממדרגה ראשונה שהוביל לאחת המגיפות הקשות ביותר במדינות מפותחות כיום".

נושאים קשורים:  שימוש יתר במשככי כאבים,  אופיואידים,  מגיפה,  טיפול בכאב,  התמכרות,  פרופ' שאולי לב-רן,  חדשות,  מגזין,  החברה הישראלית לרפואה וטיפול בהתמכרויות,  משכך כאבים,  כאב
תגובות
 
אנונימי/ת
28.06.2019, 10:36

הפרופסור המכובד בהחלט צודק. אחרי הכל 3 פסיכיאטרים יהודים הם שהקימו את חברת פארגו האחראית הישירה והבלעדית יחד עם עוד חברות תרופות למגפת האופיאטים באמריקה. את חברת טבע כבר הזכרנו? השאלה שצריך להישאל הינה מתי תימחק החרפה שבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב קרוי על שם משפחת סאקלר שהיא למי שאינם יודעים בעלת חברת התרופות הראשית המספקת את האופיאטים שגרמו למותם של 40000 אמריקאים.

28.06.2019, 11:33

אתם הרופאים הראשוניים יחד עם האורתופדים אחראים למגפה הזאת!!!!

אנונימי/ת
29.06.2019, 21:45

ועדיין החוכמולוגים באמריקה ממשיכים לאסור על שימוש באופטלגין בגלל תופעת לוואי נדירה מאוד, למרות שיש עבודות על כך שהוא מהווה תחליף ראוי בחלק מההתוויות.

30.06.2019, 00:01

צריך לציין את מגיפת הפרגבלין ואפילנידאט... קיימת ממש אפדמיה ושימוש לרעה.