• יו"ר החברה: פרופ' רן בליצר
  • מזכיר וועד החברה: ד"ר יורם וולף
  • גזבר החברה: ד"ר יעקב דרייהר
  • מתאמת פעילות החברה: מלי קושא
מגזין

"בהתחלה היה קשה לשכנע שכדאי להעז ולנסות"

כך הוביל ביקור בכנס רפואי שנערך באמסטרדם את "בילינסון" לאמץ שיטה חדשה להשתלת כבד ולקיצור קיבה בהליך אחד

במהלך הניתוח המשולב להשתלת כבד ולקיצור קיבה (צילום: "בילינסון")

בסוף אפריל 2013 נכחה ד"ר מיכל כהן, הפטולוגית בכירה במכון הכבד במרכז הרפואי "רבין-בילינסון", בכנס ה-48 של האיגוד האירופי לחקר הכבד, שנערך באמסטרדם.

"קבוצת רופאים מ'מאיו-קליניק' בארה"ב", סיפרה ד"ר כהן בשיחה עם "דוקטורס אונלי", "הציגה שם לראשונה את תוצאותיהם של שבעה ניתוחים חסרי תקדים, בהם נעשו שני מהלכים רפואיים בו-זמנית: השתלת כבד וקיצור קיבה. ההישג עשה רושם רב. במקביל למה שהוצג בכנס, פירסמה אותה קבוצת רופאים דיווח מפורט על הניתוח המורכב אותו ביצעו, בכתב העת American Journal of Transplantation".

Creon
Abbott
RX
Partially covered by the Health basket
Multiple ingredients
Creon

10000: CAPS: 100. Initial: 1-2 caps with meals. Incr. dose if necess. slowly with monitor. 25000: CAPS: 100. Initial: 1 cap with meals. Incr. if reqd. with careful monitoring and symptomatology. MICRO: BOTTLE (Gastro-resist.granul.):20gr Initial. 100 mg (5000 lipase un.) of gastro-resist. granules (one measure) should be taken with each feed or meal. Dose incr., if required, should be added slowly, with careful monitor. of response and symptomatology. Max. dly. dosage should not exceed 10,000 un. lipase/kg/d. See lit. Pancreat. exocrine insuffic. C/I: Hypersens. to pancreatin of porcine origin or to excips.

ד"ר מיכל כהן (צילום: פרטי)

ד"ר מיכל כהן (צילום: פרטי)

כשחזרה ד"ר כהן לישראל, סיפרה על רשמיה לעמיתיה ממחלקת השתלות. "היה בתחילה קשה לשכנע אותם שכדאי להעז ולנסות. היה מדובר בהחלט בשינוי תפיסה יסודי. מי שתמך בכך היה ד"ר מריון בראון, מנהל היחידה למחלות כבד, אשר הקים את המרפאה לכבד שומני לפני למעלה מעשור".

"במשך שנים רבות", ציינה ד"ר כהן, "עוקבים במכוננו אחרי חולים שעוברים השתלת כבד מוצלחת, אבל מתברר שאיננו יכולים לשנות אצלם את מהלך התסמונת המטאבולית. המושתלים ממשיכים לסבול מסיבוכים של סוכרת, לב וכלי דם. חלקם סובלים מעודף משקל במידה כזו, שהאפשרות לבצע פעילות גופנית ולהקפיד על דיאטה כטיפול יחיד אינה מציאותית עבורם".

ד"ר מיכל כהן: "כאשר שני ההליכים נעשים בניתוח אחד - הפרוצדורה כולה מתארכת בסך הכול בשעה אחת והתוצאות טובות"

במכון הכבד ב"בילינסון" גובשה קבוצת עבודה שכללה כירורגים מובילים בבריאטריה ובהשתלות, וגובשו נהלים לניתוח בריאטרי לפני, תוך כדי או אחרי השתלת כבד. "זה היה תהליך לא פשוט. הוא נמשך למעלה משנה", סיפרה ד"ר כהן.

המטופלים הראשונים נותחו על ידי ד"ר אנדרי קידר. מדובר היה בשלושה מטופלים, מושתלי כבד, שהופנו אליו על-ידי ד"ר בראון. "הטיפול נוהל במשותף ובהשגחה צמודה, ולא רק שלא נגרם נזק לתפקוד הכבד, אלא שנצפה שיפור ללא הכר בכל המדדים הפיזיולוגיים ובהרגשת המטופלים. לא היו בעיות בטיפול תרופתי נגד דחייה", אמרה ד"ר כהן, "כעת היינו מוכנים כבר לשלב נוסף - ונועז יותר".

התוצאה של המאמץ הזה נשאה פרי לפני ימים אחדים, כאשר צוות רב-תחומי ב"בילינסון" ביצע בהצלחה, לראשונה בישראל, ניתוח שבו נעשתה השתלת כבד ובהמשך לאותה פרוצדורה ובאותו מהלך וללא כל שהות – החולה עבר קיצור קיבה.

"בעולם ההפטולוגיה", אמרה ד"ר כהן, "מתייחסים עתה להפטיטיס C כמחלה שניתן לתת לה מענה יעיל ופתרון טוב לחולה, באמצעות תרופות מתקדמות. חלקן נכנסו עתה לסל התרופות בישראל. את מקומה כמחלת כבד בעייתית, תופסת מה שמכונה 'התסמונת המטבולית' הכוללת השמנת-יתר, יתר לחץ דם, עמידות לאינסולין/סוכרת. המעורבות הכבדית בתסמונת הזאת מתבטאת בכבד שומני. בניגוד לעבר, כאשר עדיין התייחסו ב'סלחנות' לכבד השומני, הרי שהיום ברור כי הוא גורם סיכון לשחמת ואף לסרטן הכבד. זאת ועוד, הימצאות כבד שומני כשלעצמה מגבירה סיכון ומהווה גורם מנבא להתפתחות של סוכרת ומחלות לב וכלי דם".

"הטיפול היחיד שהוכח כיעיל לבעיה, כאשר היא מאובחנת בזמן", הדגישה ד"ר כהן, "כולל תוכנית לירידה במשקל ופעילות גופנית. אולם, כאשר השמנת היתר והסוכרת מחמירים והכבד השומני מגיע ל'שלב הקצה' בהתפתחות המחלה – הוא הופך שחמתי. התוצאה היא שביום בהיר אחד החולה עלול להציג סיבוכים מסכני-חיים כמו הקאה דמית ומיימת. בחולה כזה, פעמים רבות, הצורך בהשתלת כבד הוא ממש הכרחי ודחוף".

מנגד צצה בעיה אחרת: "השמנת היתר של אותו מועמד-להשתלה מהווה כשלעצמה גורם סיכון לעצם ההליך הכירורגי של השתלת הכבד. כאשר החולה מגיע כבר לשלב שבו מחלתו מתקדמת, החשש מסיבוכים כתוצאה מהניתוח הוא גבוה. גורם המחלה כשלעצמו מגביל את הרופאים-המשתילים בעצם ההליך. במצב מתקדם זה נוצר איפוא מבוי סתום", אמרה ד"ר כהן.

"איגוד ההפטולוגיה הבריטי", סיפרה, "ממליץ לאנשים עם BMI-40 לרדת במשקלם אל מתחת ל-BMI-35 לפני שנשקלת עבורם השתלת כבד. בעבר בעלי BMI-40 אפילו הוצאו מתכניות ההשתלה, כיוון שהיה ברור שלהליך הזה יש סיבוכים גבוהים ממילא, הכוללים שהות ממושכת בטיפול נמרץ ותופעות לוואי מורכבות מאוד. בנוסף, לאחר ההשתלה - בעיקר בעקבות השימוש בתרופות נוגדות דחיה - יש לעתים קרובות החמרה של ההשמנה ובביטוייה של התסמונת המטבולית, כך שהכבד המושתל עצמו יכול להיפגע".

ד"ר אנדרי קידר (צילום: "בילינסון")

ד"ר אנדרי קידר (צילום: "בילינסון")

פרופ' איתן מור: "בעקבות הצלחת הניתוח המשולב הראשון נציע עתה את ההליך הזה לכל חולה שיתאים"

לדבריה, "במצב זה, הקושי לפתור את הבעיה גדל, משום שהחולה מצוי בתוך מעגל סגור שקשה לפרוץ אותו. בעבר הלא רחוק, חולים עם השמנת-יתר ניכרת כלל לא היו יכולים להיות מועמדים להשתלת כבד, והנה עתה רואים שאפשר בהחלט להשיג עבורם תוצאות טובות".

"צריך להדגיש", הוסיפה עוד ד"ר כהן, "שהשמנת יתר ומחלת הכבד השומני תופסים את מעמדם כגורם מוביל למחלת כבד סופנית – ולצורך בהשתלת כבד. יש לזהות את המצב מוקדם ככל הניתן, על מנת לבצע את הטיפול ואף אם יש צורך לעבור ניתוח בריאטרי, על מנת לנסות ולעצור את התקדמות מחלת הכבד. אולם, גם חולים שהגיעו לשלב המתקדם במחלתם יכולים להסתייע בניתוח בריאטרי".

ד"ר אמיר שלומאי (צילום: פרטי)

ד"ר אמיר שלומאי (צילום: פרטי)

"בעקבות הצגת המקרים הראשונים בכנס באמסטרדם מתבססת עתה הגישה המקצועית, שלפיה גם לחולים המצויים בשלב מתקדם של מחלת הכבד ניתן בזהירות רבה לבצע קיצור קיבה, אבל רק בשלב שבו ניתן להעריך בסבירות גבוהה שמצבם לא יתדרדר. כך, ניתן להשיג תוצאה יותר טובה בטיפול כאשר מבצעים בו-זמנית, בהליך אחד, את ההשתלה הנדרשת לצד קיצור הקיבה וללא כל הפסקה בין שני ההליכים.

"קודם לכן, הגישה היתה להמתין לפחות שנה לאחר ההשתלה, לצורך קיצור הקיבה – אבל ההמתנה בפרק הזמן הזה הראתה, שלאחר ההשתלה מתווספים סיכונים כמו הידבקויות, ומערכת חיסונית מוחלשת עקב תרופות מדכאות חיסון שהחולה נדרש ליטול אחר ההשתלה. כאשר שני ההליכים נעשים בניתוח אחד - הפרוצדורה כולה מתארכת בסך הכול בשעה אחת והתוצאות, מתברר, טובות", ציינה ד"ר כהן.

מי אמור להיות מועמד לניתוח המורכב והמשולב הזה? ב"בילינסון" נבנתה עד כה תכנית כזאת עבור חולים עם BMI-40 ומעלה שקיים חשש כי לא יוכלו לעמוד בניתוח קיצור קיבה, פן יקרוס הכבד שלהם לאחר מכן, ויהיו סיבוכים רבים נוספים.

"אם הכל הולך כתיקונו ואין סיבוכים", הסבירה עוד ד"ר כהן, "אזי החולה עובר תחילה את השתלת הכבד ובהמשך את ההליך הבריאטרי. יש צורך לבצע הערכה תוך כדי ההשתלה, אם ניתן להמשיך בהליך הבא".

לאחר ההשתלה, החולים מפחיתים בצורה משמעותית מעודף המשקל שלהם, ולדברי ד"ר כהן ספיגת התרופות לא נפגעת. "יש אצלם פחות סיבוכים כמו התפתחות סוכרת (אצל מי שבעיה זאת לא היתה קיימת קודם לכן) או יתר לחץ דם. אנחנו חושבים שהתוצאה החיובית תהיה לאורך שנים. עם זאת, לא מן הנמנע שההליך הזה איננו מתאים לכל חולה".

ב"בילינסון" מועמדים עתה לניתוח המשולב ארבעה-חמישה חולים בני 65-55 שה-BMI שלהם הוא 40. הם צריכים לעבור הכנה מתאימה במכון הכבד ובמרפאה לכירורגיה בריאטרית (בראשות ד"ר אנדרי קידר) ובהמשך לעבור ההערכה במחלקת ההשתלות (בניהולו של פרופסור איתן מור וסגנו ד"ר אביתר נשר).

ד"ר כהן: "אנחנו מבצעים את הערכת החולה לגבי מחלת הכבד ותחלואה נלווית. הכירורגים מבצעים את ההערכה לגבי יכולת החולה לעמוד בניתוח. רק כאשר מתקבלים כל האישורים – החולה מגיע לניתוח עצמו". יש לציין, הוסיפה, כי לשלב ההשתלה מגיע החולה בהתאם לתור שלו, במסגרת המרכז הלאומי להשתלות ועל-פי מצבו האובייקטיבי.

"אני חייבת להדגיש", אמרה ד"ר כהן, "כי את המהפכה הגדולה מבחינה מקצועית ביצעו הקולגות שלנו בארה"ב. אנחנו לקחנו אותה משם כדי להתאימה, על בסיס ניסיון רב שנים שנצבר אצלנו. כמעט 30 שנה מבצעים ב'בילינסון' השתלות כבד וככל שידוע, בוצעו בו עד היום מספר ההשתלות הגדול ביותר בישראל. הניסיון מלמד רבות לגבי הסיבוכים המאוחרים האפשריים. כל אלו משמשים בסיס לבניית הפתרון הטיפולי".

לדבריה, "החולה הראשון שנכלל בתכנית להליך המשולב - חולה שלי - עדיין מחכה בתור להשתלה לערך שנה, משום שאצלו נותרו 'שאריות' בתפקוד הכבד. לעומת זאת, המנותח הראשון עבר הערכה אצל עמיתי ד"ר אמיר שלומאי, מנהל שירות ההפטיטיס במכון הכבד. היה דיון משותף לגבי המועמד הזה, שבו נטלו חלק כל הרופאים במחלקה, והנתונים הסופיים הוצגו לפני הפרוצדורה למשתילים ולמנתחים".

ד"ר אביתר נשר: "השאיפה שלנו היא שבעתיד כל חולה הסובל משחמת כבד ובמקביל מכבד שומני כתוצאה מהשמנה ייהנה מהניתוח המשולב"

מנהל מחלקת ההשתלות, פרופ' מור, מוסיף: "בעקבות הצלחת הניתוח המשולב הראשון נציע עתה את ההליך הזה לכל חולה שיתאים, כדי למנוע את התחלואה הנלווית שלאחר ההשתלה, השמנת יתר (חולנית) המובילה לדלקת בכבד. התסמונת המטבולית, זו שמוגדרת כיום כ'מחלת הדורות הבאים' וגורמת ליתר לחץ דם וסוכרת, נותרת אצלם גם לאחר השתלת הכבד, דבר שעלול לפגוע במשך הזמן בכבד החדש המושתל ולהביא לתמותה מהתקף לב או אירוע מוחי. עבור חולים אלו, השתלה וקיצור כבד באותו הליך הוא בוודאי פתרון יצירתי".

ד"ר אביתר נשר הדגיש: "השאיפה שלנו היא שבעתיד כל חולה הסובל משחמת כבד ובמקביל מכבד שומני כתוצאה מהשמנה ייהנה מהניתוח המשולב (השתלת כבד וקיצור קיבה בשיטת השרוול). כאשר התסמונת המטבולית מטופלת יחד עם ניתוח השרוול יש סיכוי טוב לשיפור באורח החיים וגם להאריך את חיי השתל עצמו. בפני החולה נפתחת אפשרות להתגבר על בעיית ההשמנה החולנית שלו ולאמץ אורח חיים בריא".

וד"ר אנדי קידר מוסיף: "כאשר שלב ההשתלה מסתיים ומהלכו תקין – נכנס הכירורג הבריאטרי לתמונה לביצוע קיצור הקיבה. יש בהליך הזה יתרון גדול כיוון שביכולתו של החולה להירפא בבת אחת משני ניתוחים. קיצור קיבה לא מעלה את הסיכון לדחיית השתל".

לקריאה נוספת לחצו כאן, וכאן.

נושאים קשורים:  מגזין,  ניתוח בריאטרי,  השתלת כבד,  ד"ר מיכל כהן,  ד"ר אנדי קידר,  פרופסור איתן מור,  ד"ר אביתר נשר,  המרכז הרפואי "רבין"
תגובות