• יו"ר החברה: פרופ' רן בליצר
  • מזכיר וועד החברה: ד"ר יורם וולף
  • גזבר החברה: ד"ר יעקב דרייהר
  • מתאמת פעילות החברה: מלי קושא
דעות

שאלת הטיפול התרופתי המונע לסרטן היא בלתי נמנעת

סקירה מאוגוסט האחרון, שהראתה כי התועלת משימוש ממושך באספירין עולה על הנזק, מעלה מחדש את השאלה אם יש מקום להמליץ על נטילתו להפחתת הסיכון לסרטן

בספר הראשון בסדרת שרלוק הולמס מאת ארתור קונן דוייל, "חקירה בשני" מ-1887, מגלה הולמס לווטסון, כי סוד הצלחתו טמון ביכולתו "להקיש לאחור" (reason backwards). כשהסרטן עבר להיות גורם התמותה מספר אחת, כשתרופות מאריכות חיים אבל לא מרפאות סרטן גרורתי, וכשעלות הטיפול היא תופעת הלוואי המשמעותית ביותר של התרופות החדשות - הגיע הזמן לשיפור בנקודת ההתחלה.

"כאונקולוגית... עד היום לא הרגשתי שיש אור ירוק להמליץ על תרופות להפחתת סיכון"

במובנים רבים סרטן היא מחלה הניתנת למניעה, והערכות מצביעות על כך שכמחצית ממקרי הסרטן ניתן היה למנוע או לאבחן מוקדם. בפברואר השנה פירסמה הסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן (IACR) דו"ח הדן באספקטים השונים של מחלת הסרטן, עם דגש מיוחד על השפעות אורח החיים על התפתחות סרטן (1); במאמר מה-JAMA מ-2013 (2) מופיעה התזונה בראש רשימת 17 גורמי סיכון לתמותה ולמוגבלות בארה"ב; בנוסף, עישון והשמנת יתר, שני גורמי סיכון הפיכים, אחראיים לכשליש וקרוב ל-20% מהתמותה מסרטן, בהתאמה, לפי נתוני ה-American Cancer Society.

קיים קונצנזוס על שבעת הצעדים המפחיתים סיכון לסרטן, המומלצים על ידי ה-American Cancer Society: גמילה מעישון, הימנעות ממשקל יתר, הגבלת אלכוהול, הגנה מפני שמש, דיאטה עתירת פרות וירקות, פעילות גופנית ואבחון מוקדם. הקושי המרכזי כיום הוא היעדר היענות להמלצות. שום הנחיות לא הביאו לשינוי גורף בהתנהגות האוכלוסייה: כ-20% מהאוכלוסייה מעשנים ומשקל עודף הוא מגיפה עולמית.

כשהמטרה - התגוננות מפני סרטן - קשה להשגה בגלל קושי אינדיבידואלי לשנות אורחות חיים, השאלה לגבי טיפול תרופתי מונע (chemoprevention) היא בלתי נמנעת. ליתר דיוק, טיפול תרופתי מפחית סיכון, שכן מניעת סרטן לחלוטין לא אפשרית עדיין.

לאספירין קרדיט של שנים בהפחתת סיכון לסרטן, אבל הוא אינו בשימוש להתוויה זו בגלל הנזק שעלול לנבוע משימוש ממושך בו. מאמר סקירה מקיף על תועלת מול נזק משימוש באספירין כאמצעי להפחתת סיכון לסרטן פורסם ב-5 לאוגוסט ב-Annals of Oncology. מדובר באיסוף נתונים ממאמרי סקירה שפורסמו בשנים האחרונות וממאמרים מקוריים שבחנו שימוש ממושך באספירין. כמדד להשוואה נבחרו היארעות ותמותה מסרטן בבריטניה ב-2008.

"החידוש במסקנות הסקירה הנוכחית, הוא שהתועלת משימוש ממושך באספירין עולה על הנזק"

בסקירה נבדק יחס תועלת-נזק עבור שימוש באספירין החל מגילאים 50 ועד גיל 65 למשך עשר שנים. החישובים בוצעו בנפרד עבור גברים ונשים. הנחות המחקר היו, שההגנה מסרטן ומתמותה מסרטן מתחילות שלוש וחמש שנים מתחילת השימוש, בהתאמה, ונמשכות עשור לאחר הפסקת לקיחת אספירין. האפקט המגן של אספירין מתקיים עבור סרטן מעי גס, ושט, קיבה, שד, בלוטת הערמונית וריאה. הנחות אלו מתבססות, כמובן, על תוצאות ממחקרים קודמים.

החידוש במסקנות הסקירה הנוכחית, הוא שהתועלת משימוש ממושך באספירין עולה על הנזק. התוצאות מדברות בעד עצמן: באוכלוסייה שאינה מוגדרת בסיכון מוגבר לחלות בסרטן, שימוש באספירין החל מגיל 50-65 ל-10 שנים, מפחית את הסיכון היחסי (relative risk) לסרטן, אוטם לבבי או אירוע מוחי בשיעור שנע בין 7-9%, ואת הסיכון למות ב-4% לאורך 20 שנים.

הפחתת הסיכון לסרטן מהווה את החלק הארי מסך כל התועלת של אספירין: 60-80%. באופן לא מפתיע, סרטן המעי הגס מהווה כשליש מסך כל התועלת הנ"ל, עם ירידה של 30-35% בסיכון לחלות בסרטן המעי הגס וירידה של 35-40% למות ממנו. מעניין, שקיים אפקט מגן בנטילת אספירין גם עבור גידולים נוספים במערכת העיכול. למשל, הפחתה של כ-25-30% בסיכון היחסי לחלות בסרטן ושט או קיבה והפחתה של עד 50% בסיכוי למות מסרטן ושט ושל 40% למות מסרטן קיבה.

לפי העבודות הפרוספקטיביות שנכללו בסקירה, האפקט המגן מפני סרטן נראה החל מהשנה השלישית לשימוש באספירין והתמותה מסרטן פוחתת אחרי חמש שנות אספירין ומתמידה לאורך שנים. אותן המסקנות נגזרות גם ממחקרים תצפיתיים (observational) בעיקר בסרטן מעי גס. קיימת תועלת משימוש כרוני, יומי במינון נמוך של 75 מ"ג או יותר. התועלת נצפתה הן בגברים והן בנשים.

"האם אנשים בריאים ישתכנעו לקחת אספירין למניעת סרטן? תלוי ברמת הסיכון האינדיבידואלית לחלות בסרטן ובגורמי סיכון קרדיוווסקולריים"

ללא ספק, תופעת הלוואי הקריטית ביותר כתוצאה מטיפול באספירין היא דמם תוך-מוחי. ההערכה היא, ששימוש כרוני באספירין מעלה את הסיכוי היחסי (מסיכון בסיסי של 0.03%) בכ-30% לשנה. שכיחים יותר אך פחות מסוכנים הם דימומים חוץ-מוחיים, בעיקר ממערכת העיכול. אספירין מעלה את הסיכון היחסי לדימום משמעותי בכ-30-70% (מסיכון בסיסי של 0.7%) לשנה. אבל, הסיכון לדימום מסכן חיים מטפס באופן חד רק אחרי גיל 70. מתחת לגיל 70 הסיכוי לדמם מסכן חיים נמוך מאוד.

ראוי לציין, שלמרות התוצאות המשכנעות של תועלת מול נזק, המחברים לא יוצאים בהמלצה גורפת ליטול אספירין להפחתת סיכון לסרטן.

כאונקולוגית, הטיפול שלי בחולה לא מסתיים עם סיום הטיפול הפעיל אלא ממשיך שנים לאחר מכן לאורך המעקב במרפאה. המעקב מתמקד בגילוי חזרת מחלה או אבחון מוקדם של ממאירות אחרת. במטרה להפחית את שניהם, אני מקפידה להנחות חולים לאורח חיים בריא. אבל עד היום לא הרגשתי שיש אור ירוק להמליץ על תרופות להפחתת סיכון.

בעיתונים מובילים מתפרסמים בשנים האחרונות מאמרים על הפחתת סיכון ראשונית ושניונית עם תכשירים שונים, ביניהם גם אספירין. למרות הפרסומים, אין קונצנזוס לגבי שימוש בתרופות להפחתת סיכון לסרטן, לא רק בגלל תוצאות סותרות אלא בעיקר בשל חשש מתופעות לוואי או נזק מצטבר משימוש ממושך. ההשוואה עם תרופות לטיפול בגורמי סיכון קרדיווסקולריים היא בלתי נמנעת. אבל, להבדיל מתרופות הניתנות להפחתת מחלות קרדיווסקולרית שהצלחתן נמדדת תוך ימים עד שבועות בירידת ערכי השומנים בדם או לחץ הדם, הפחתת סיכון לסרטן מושגת רק אחרי שנות טיפול ואינה מדידה לאורך הטיפול.

חשוב להדגיש, כי ההמלצות כיום לשימוש באספירין באוכלוסייה עם סיכון ממוצע לחלות בסרטן במטרה להפחית סיכון לסרטן אינה נמצאת בהנחיות של אף חברה, ארגון או סוכנות. האם הפרקטיקה צפויה להשתנות? האם אנשים בריאים ישתכנעו לקחת אספירין למניעת סרטן?

לדעתי התשובה לשתי השאלות היא "תלוי". תלוי ברמת הסיכון האינדיבידואלית לחלות בסרטן ובגורמי סיכון קרדיוווסקולריים. ככל שהתועלת מהשימוש צפויה להיות גבוהה יותר סביר שהפרט יראה חשיבות בטיפול ממושך באספירין. לאור התועלת המוצגת במאמר מאספירין יש להעלות את שאלת השימוש בו במיוחד עבור חולים בגילאים 50-65 עם סיכון, אפילו קטן, למחלה קרדיווסקולרית (3).

כיום, במסגרת ה-NCCN Guidelines, מסווגת האוכלוסייה לפי רמות סיכון לחלות בסרטן מעי אולם לא עבור כל סרטן קיים מודל שכזה. כל עוד אין הנחיות, תפקידנו כאונקולוגים לשקול כל מקרה לגופו. המאמר הוא נתון נוסף שניתן להכניס למשוואה.

אז אספירין, כן או לא? שאלה אלמנטרית, ווטסון.

מקורות:

1. http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.jsp?codlan=1&codcol=76&codcch=31

2. US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013 14;310(6):591-608.

3. Paikin JS, Eikelboom JW. Cardiology patient page: Aspirin. Circulation. 2012 13;125(10):

נושאים קשורים:  דעות,  אספירין,  סרטן,  אונקולוגיה,  טיפול מונע,  סיפור אישי,  מחקר מדעי,  בעיות קרדיווסקולריות
תגובות
 
חיים סילבר
22.08.2014, 10:32

תודה על הסקירה עדיין לי כקרדיולוג קימות התלבטויות דומות במניעה ראשונית של מחלת לב

רופאה
24.08.2014, 08:26

ומה עם מטפורמין?

אפלטון
24.08.2014, 17:02

מדובר רק באספירין? האם באמת ידועות הסיבות למחלה?
מנסיון משפחתי עם אמא שלי ז"ל שנפטרה לפני מספר שבועות כתוצאה מן המחלה הארורה: היא לא עישנה, לא הייתה שמנה, לא אהבה לשתות בכלל שום סוג של משקאות אלכונול, לא הייתה במתח, ניהלה אורח חיים בריא ואכלה באופן נכון ובריא.
מסקנות: איש אינו יודע מה גורם למחלת הסרטן וגם ההסברים בדבר עישון או השמנת יתר הן רק תירוצים לכישלון כל קהיליית העוסקים במחקר בנושא זה, כולל האונקולוגים אשר מטפלים בסימפטומים ולא בסיבות למחלה, וזאת בשיתוף פעולה עם חברות התרופות הגדולות בארצות הברית אשר בכלל לא מאפשרות מציאת תרופות לסרטן כי אחרת יאבדו מאות מיליארדי דולרים בשנה.איש אינו רוצה באמת למצצוא פתרון למחלה וה"מחקרים" ממומנים ברובם המוחלט על ידי בעל המאה.
במילה אחת: המגיפה הארורה הזאת תמשיך להתפשט עם או בלי תרופות למניעתה.

ירון
26.08.2014, 08:21

אין שום סיבה שאדם בריא יכניס תרופה בעלת תופעות לוואי לגוף שלו כדי למנוע סרטן.
יקחו אנשים אחריות על בריאותם, ישמרו אנשים על אורח חיים בריא ויפחיתו סיכון לסרטן.
מה גם שזה עלול להוביל לתוצאה פרדוקסלית שאנשים יסמכו על התרופה ויזלזלו עוד בבריאות.