• יו"ר החברה: פרופ' רן בליצר
  • משנה ליו"ר החברה: מלי קושא
  • גזברית: ד״ר לילך צולר
  • מזכיר: ד״ר מוטי חיימי
מדדי איכות

הערכת ההישגים והכישלונות של תוכנית Pay for Performance בבריטניה

במאמר מערכת ב-New England Journal of Medicine, סוקרים בכירים במערכת הבריאות הבריטית את תוצאות תכנית

בשנת 2004 החלה בריטניה בהפעלת תכנית תשלום על פי ביצועים (Pay For Performance), ולפיה הכנסתו של הרופא נקבעה על ידי מדידת ביצועים במדדי איכות. במסגרת התכנית רבע מהכנסתו של רופא המשפחה נקבעה על פי הישגיו במדדי האיכות של המטופלים שלו, מדדים כגון  שיעור החולים ברשימת החולים של אותו הרופא, אשר בצעו בדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן השד או סרטן המעי הגס, שיעור החולים עם סוכרת מאוזנת או עם איזון ברמת שומני הדם.

מאז, בוצעו מחקרים רבים במטרה לענות על השאלה האם תשלום על פי ביצועים מביא לשיפור באיכות הרפואה. המחקרים שבוצעו נסקרו במעל  20 סקירות סיסטמתיות וסקירה סיסטמתית נוספת, שסקרה את 20 הסקירות האלו.

במאמר מערכת ב-New England Journal of Medicine, סוקרים בכירים במערכת הבריאות הבריטית את תוצאות תכנית ה- Pay For Performance. השורה התחתונה היא שתשלום עבור ביצועים עשוי להיות אפקטיבי, אם כי לעתים השיפור הנו קצר טווח ואינו נרחב במידה בה הגורם המשלם (משרד הבריאות) היה חפץ.

ההשפעות של התמריצים להעלאת הביצועים במדדי האיכות תלויות בהקשר בו התמריצים מוכנסים, ותהליכי Pay For Performance עלולים לגרום לתופעות בלתי רצויות. לפיכך, במהלך השנים הלכה וגברה בבריטניה המודעות לכך שתוכנית האיכות צריכה לעבור תהליכי שיפור ושינוי מתמידים.

להלן יצוינו המאפיינים העיקריים של תכנית מדדי האיכות בבריטניה בין השנים 2004-2014:

תכנית מדדי האיכות בשנת 2004

בשנת 2004 תכנית מדדי האיכות כללה מדדים במחלת לב כלילית, אי ספיקת הלב, אירועי מוחי, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אפילפסיה, סרטן, בריאות הנפש, תת -תריסיות ואסטמה.

שינויים בתכנית מדדי האיכות בשנים 2005-2013

בשנים 2006, 2009 ו 2011 בוצעו עדכונים במדדי האיכות הקליניים, והוכללו מצבים נוספים דוגמת פרפור פרוזדורים, מחלת כלי דם היקפית, שיטיון, דכאון, מחלת כליות כרונית, קשיי למידה, אוסטאופורוזיס, דלקת מפרקים וטיפול פליאטיבי.

שינויים בתכנית מדדי האיכות בשנים 2014-2015

בשנים 2014-2015 השינוי המשמעותי הינו הפחתה בשליש של החלק מהכנסתו של הרופא המשולם במסגרת ה- Pay For Performance. ההצלחה של תכנית ה Pay For Performance תלויה בהגדרות ובקריטריונים של מדדי האיכות.

אחת הטענות העיקריות כנגד התוכנית היא שהיא מסיטה את תשומת הלב של רופאי המשפחה לתחומים בהם הם נמדדים. ברור לחלוטין שתכנית Pay For Performance משפיעה על התנהגות הרופאים. כך למשל, עם התחלת התוכנית בשנת 2004, רופאים רבים בבריטניה עברו לרישום רפואי ממוחשב כדי שיוכלו להיות מתוגמלים במסגר תהליכי ה Pay For Performance.

בנוסף, על מנת לשפר את ניהולן של המחלות הכרוניות, גדל באופן משמעותי מספרם של אנשי הצוות הסיעודי והמנהלי.

מגמה נוספת שנצפתה היתה ביסוס של תהליכי טיפול בחולים כרוניים על פרוטוקולים אחידים, וניהול הטיפול על ידי אחיות. עקב כך, במקום להתמקד בטיפול בבעיה בגינה הגיע המטופל למרפאה, הוסט המיקוד לטיפול על בסיס פרוטוקולים. במשך הזמן, עם ריבוי התחומים והמדדים בתוכנית, תכנית ה Pay For Performance גרמה במידה מסוימת להפרעה במפגש הרופא חולה, בכך שהסיטה את תשומת הלב של הרופא מהטיפול בבעיה בגינה הגיע החולה למרפאה, לטיפול במדדי האיכות הקיימים בתוכנית. יתר על כן, הרופאים הסתייגו מתזכירים ממוחשבים שחייבו אותם "לענות על תשובות" ממוחשבות, כך שהדגש במפגש עבר לטיפול בסמנים למצב בריאות כגון רמת הסוכר או רמת הכולסטרול, והפחתת המיקוד במה שמטריד את החולה.

לא הייתה תמיכה מקצועית בכל מדדי האיכות שנקבעו. למשל הוגדר מדד איכות בו רופא המשפחה נדרש לקבוע את חומרת הדיכאון בסולם סטנדרטי.  הרופאים חשו שהצורך למלא שאלון מובנה היקשה על הקשר שבין החולה והרופא בתחום כה רגיש כמו דכאון. לאחר מספר שנים, המדד בוטל והוחלף במדד שבו נדרשו הרופאים לתעד שביצעו הערכה ביו-פסיכו-סוציאלית, מבלי לציין אלו פריטים צריכים להיכלל בהערכה זו. גם מדד זה בסופו של דבר נזנח. המסר מניסיון זה היה שלא כל מה שחשוב אכן ניתן למדידה, כמו למשל נושאים בבריאות הנפש או טיפול בקשישים עם ריבוי מחלות כרוניות.

תכנית ה- Pay For Performance גרמה קרוב לוודאי לשיפור בטיפול הקליני, אם כי קשה להפריד בין השפעתה לבין השפעות אחרות דוגמת קווים מנחים או הדרישה לפרסום ציבורי של ביצועים במדדי האיכות. במחלות הכרוניות, נראה שהתמריצים בתכנית Pay For Performance שיפרו את המגמות שכבר היו קיימות בבריטניה, אך האפקט נחלש ככל שהישגי התוכנית השתפרו, והרופאים עמדו ביעדים.

ההשפעה המשמעותית ביותר של תכנית ה- Pay For Performance היתה בתחומים קליניים שלא נמדדו קודם, ולכן היו בעדיפות נמוכה אצל רופאי המשפחה לפני השקת התכנית (למשל, בדיקה שנתית של ילדים עם הפרעות למידה). במחלות הכרוניות העיקריות כמו סוכרת או מחלת לב, התמריצים הכלכליים היו רק חלק מאסטרטגיה רחבה יותר של שיפור איכות.

התובנות המצוינות לעיל, נמצאות במתאם הדוק עם הספרות הכללית על מדידת איכות הטוענת שאין פתרון קסם, אלא נדרשות התערבויות רבות מסוגים שונים, המבוצעות לאורך זמן על מנת להביא לשיפור באיכות הטיפול באופן רציף ומתמיד.

לאור זאת, הלקחים העיקריים מתוכנית Pay For Performance בבריטניה הנם כדלקמן:

  1. ניתן להשתמש ב Pay For Performance לשיפור איכות אך Pay For Performance לכשעצמו אינו מהווה פתרון קסם.
  2. יש לשלב Pay For Performance עם מיזמים אחרים לשיפור איכות הטיפול על מנת לקבל שיפור מתמשך ולאורך זמן באיכות הטיפול.
  3. חלק משמעותי מהעשייה הרפואית אינה ניתנת למדידה.
  4. תמריצים כלכליים עלולים לגרום לתופעות בלתי רצויות כגון הסטת תשומת הלב מתחומים בלתי מדידים.
  5. דיווח ציבורי חשוב להשגת יעדים במדדי איכות וגורם לשינוי משמעותי בהתנהגות הרופאים.
  6. מדדים המתייחסים למחלה אחת לא תמיד מתאימים לקשישים עם ריבוי תחלואה.

למאמר המלא

סיכם: פרופ' ארנון כהן, מנהל המחלקה למדידת איכות ומחקר, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית

נושאים קשורים:  מדדי איכות,  תוכנית Pay for Performance,  תמריצים להעלאת הביצועים במדדי האיכות
תגובות